Mitten in der vierten Corona-Welle im Dezember 2021 ist ein ganz eindeutiger „Gamechanger“ für alle nicht in Sicht. Durch die neue Omikron Variante ist auch für Genesene und vollständig Geimpfte kein sicherer Schutz vor eine Infektion gegeben, aber wohl nach einer 3 Impfung ein Schutz vor schweren Verläufen.
Trotzdem hat sich die Situation in verschiedener Hinsicht gegenüber dem Winter 2020/21 für viele gebessert. Wirksame Medikamente kommen, Impfungen sind bereits da, ihre Wirkdauer liegt jedoch abhängig von individuellen Faktoren nur bei Monaten. Aber auch eine neue Variante mit vielen Mutationen hat sich gerade gezeigt und verunsichert alle.
Wieder mehr Kontakte im Jahr 2021 –
aber weniger SARS-CoV-2
Die Menschen in Europa haben wieder deutlich mehr Kontakte als im ersten Jahr der Pandemie. Kultur- und Sportveranstaltungen, Reisen und große Feiern waren 2021 wieder möglich. Und trotzdem ist die Anzahl der an oder mit Corona verstorbenen Menschen in Europa und den USA deutlich niedriger als 2020. Geimpfte haben in den ersten Monate nach vollständiger Impfung ein nur noch sehr geringes Risiko für schwere Verläufe einer Covid-Infektion und den damit häufiger verbundenen Long Covid Verläufen mit Fatigue, Depressionen und Leistungsdefiziten.
Der Baukasten zu unserm
Schutz vor SARS-CoV-2
Wissen über die Infektionswege
Wir wissen inzwischen, dass Übertragungen von SARS-CoV-2 und sogar die Schwere der daraus resultierenden Erkrankung von der Virusmenge abhängig ist. Der häufigste Übertragungsweg ist der über Aerosole. In freier Natur ist eine Infektion selten, das Virus verteilt sich sofort im Luftvolumen. In geschlossenen Räumen kann ein symptomfreier Infizierter viele andere im gleichen Raum anstecken. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion steigt mit der inhalierten Virusmenge. Ein lachender, singender oder beim Sport tief atmender Mensch treibt mehr Aerosole mit Viren in den Raum als ein ruhiger oder schlafender Mensch. Je geringer das Volumen des geschlossenen Raumes, je länger der Aufenthalt dort ist und je weniger Luftaustausch im Raum besteht, desto höher die inhalierte Virusmenge und die damit verbundene Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung. Das Virus hält sich in kühler Umgebung besser und länger als in warmer. Viren können selbst nach einem Tag noch anstecken. Es ist bekannt, dass Masken bei korrekter Anwendung einen gewissen Schutz bieten. Hoch ist der Schutz von FFP2-Masken mit korrektem engem Sitz auf der Haut bei kürzeren Kontaktzeiten mit Infizierten. Wir wissen, dass Menschen mit verminderter Immunabwehr wie unzureichend behandelte HIV-Erkrankte, aber auch Menschen die immunsupprimierende Medikamente erhalten, SARS-CoV-2-Viren oft über Monate in sich tragen und dabei auch neue Mutationen des Virus entstehen können.
Wissen über SARS-CoV-2-Varianten
Die Delta-Variante hat sich 2021 weltweit durchgesetzt. Bei der Delta-Variante ist der Spikebereich, also die Haftstelle an menschlichen Zellen mit ihrem stacheligem Oberflächeneiweiß gegenüber dem Wildtyp, verändert. Alleine 17 Mutationen an dieser wichtigen Stelle sind gegenüber dem ursprünglichen Corona-Virus verändert. Das mutierte Virus kann dadurch besser an menschliche Zellen andocken und in die Zellen eindringen. Somit werden in der Regel auch schneller mehr Viren in den Infizierten gebildet, was einen Zeitvorteil für das Virus gegenüber der später einsetzenden Immunabwehr bedeutet. Die Viruslast der Ausatemluft und auch von Speichel und Exkrementen kann höher sein als beim Viruswildtyp.
Die Delta-Variante ist etwa so ansteckend wie Windpocken. Eine infizierte Person kann in einer Praxis oder einem Restaurant in Abhängigkeit von Zeit und Luftzirkulation nahezu alle anderen Anwesenden in diesen Räumen infizieren.
Omikron
Die im November in Südafrika detektierte Variante Omikron bzw. B.1.1.529 soll durch seine Mutationen noch ansteckender als die Delta-Variante sein und hat diese bereits im November 2021 in Südafrika zunächst unbemerkt verdrängen können.
Das natürliche Ziel von Viren ist eine möglichst breite und rasche Vermehrung. Mutationen sind Kopierfehler bei der Vermehrung der Erbsubstanz. Die meisten der bereits mehr als 12.000 bekannten Punktmutationen des SARS-CoV2-Virus führen zu keinem Vorteil für das Virus. Nur einige Mutationen wie in den Varianten Beta, Gamma, Delta und Omikron machen diese Mutationen erfolgreicher in ihrer Verbreitung gegenüber dem Wildtyp. Sie können wohl einen erworbenen Immunschutz ihrer Wirte umgehen und erreichen so eine raschere Verbreitung in Mensch und Tier. Somit verdrängen diese neuen Varianten ihre Vorgänger und breiten sich rasch aus.
Die Omikron Variante –
ansteckender und gefährlicher?
Im Dezember 2021 ist die zuvor unbemerkte Variante Omikron bereits weltweit vertreten. In Südafrika hat Omikron in einigen Regionen bereits die Delta-Variante Ende November verdrängt. Anfang Dezember 2021 waren in über 70 Prozent aller DNA-sequenzierten Tests in Südafrika die Variante Omikron detektiert worden. Anfang November sein es nur sehr wenige, Ende November täglich Tausende. Diese neue Variante hat gegenüber dem Ursprungsvirus über 50 Mutationen, 32 davon betreffen den Spike-Bereich. Omikron scheint noch ansteckender als die Delta-Variante zu sein. Einige Wissenschaftler halten sie für eine Antikörper-Escape-Variante. Dann könnte sie selbst kürzlich Geimpfte oder Genesene in höherem Maß infizieren. Vorhandene Antikörper bieten bei Escape-Varianten keinen oder nur geringeren Schutz. Menschen die eine Infektion mit der Beta-und Deltavariante bereits durchlaufen haben könnten sich mit Omikron erneut infizieren und erkranken. Erste Daten aus Südafrika sprechen für einen milden Verlauf der Infektionen, auffallend ist aber eine erhöhte Zahl von Hospitalisierungen junger Kindern unter 5 Jahren. Erst eine 3 Impfung mit mRNA Impfstoffen scheint einen Schutz gegen schwere Verläufe durch eine Infektion mit Omikron zu bieten.
Ursprung von Omikron
Dazu gibt es verschiedene Hypothesen. Das SARS-CoV-2-Virus habe sich in infizierten Tieren, z.B. Frettchen, weiterentwickelt. Nach Monaten sei es dann wieder auf den Menschen übergesprungen. Die Ursprünge der Mutationsentwicklung von Omikron gehen möglicherweise bis Anfang 2020 zurück. Da viele der Mutationen in der westlichen Welt bisher nicht bekannt waren, könnte Omikron auch aus einem Land kommen, in dem Viren routinemäßig selten sequenziert bzw. die DNA nicht isoliert wird. Zum Beispiel könnte dies in einer abgelegenen Region in Zentralafrika geschehen. Aber auch in einem immunsupprimierten Menschen könnten über längere Zeit viele Mutationen entstanden sein. Dies kann in Menschen geschehen, die ein angeborenes oder erworbenes Immundefizit haben, oder aber auch bei Transplantierten oder onkologischen Patienten.
In Sachen Corona:
Impfschutz gegen Omikron
In der Tshwane-Metropole um Pretoria herum waren von den etwa 100 stationär aufgenommenen Kindern mit der Omikron-Variante alle Eltern ungeimpft. Erste Daten aus Südamerika sprechen dafür, dass Omikron bei geimpften Personen eher milde Verläufe verursacht. So könnte bei Omikron und unzureichender Wirkung der Antikörper der bei nahezu jedem Geimpften entstandene Schutz durch Immungedächtniszellen eine Untergruppe der T-Lymphozyten, wirken. Davon haben Kinder weniger bereits ausgebildete und hinterlegte Gedächtniszellen als Erwachsene. Schwere Verläufe von SARS-CoV-2-Infektionen scheinen besonders durch die Aktivität der T-Lymphozyten nach einer 3.Impfung mit mRNA-Impfstoffen verhindert werden zu können, so bisherige Daten aus Laboren. Es wird aber von einer deutlich verminderten Wirkung der neutralisierenden Antikörper ausgegangen. Sie setzen an der Spike-Region des Virus an. Moderna und BioNTech überarbeiten ihre mRNA-Impfstoffe, welche sich innerhalb weniger Monate an die neue Variante anpassen wollen, allerdings gibt es von Omikron auch bereits schon wieder mutierte Versionen. Wir halten fest: Noch ist im Dezember 2021 die Delta-Variante das größere Problem.
Impfschutz gegen die Delta-Variante
Gegen die Delta-Variante schützten die Impfstoffe von BioNTech und Moderna zu etwa 95 Prozent vor Hospitalisierung. Dieser Schutz kann aber bereits zwei Monate nach der zweiten Impfung abfallen. Der Impfschutz von AstraZeneca und Johnson & Johnson erreicht knapp 90 Prozent. Bei Vektorimpfstoffen und mRNA-Impfungen liegt dieser Schutz mit ca. 80 Prozent noch etwas darunter. Leider hält der Impfschutz besonders bei den älteren Menschen nur einige Monate an, nach der 3.Imfung erreichen Geimpfte einen Schutz von etwa 95 Prozent gegen die Delta-Variante.
Impfschutz fällt bereits drei Monate nach vollständiger Impfung deutlich ab
Bei einem Boost mit dem Impfstoff von BioNTech sechs Monate nach der zweiten Impfung steigt der Schutz vor Hospitalisierung innerhalb von zwei Wochen wieder auf 95 Prozent an. Zu hoffen ist das nach diesem Boost der Impfschutz vielleicht länger bestehen bleibt.
Der Schutz erreicht bei dem Impfstoff Comirnaty von BioNTech / Pfizer sein Maximum etwa zwei Wochen nach der zweiten Impfung und fällt bei einem Teil der Geimpften, besonders bei sehr Alten bereits nach 2-3 Monaten ab.
In einer schwedischen Studie von Peter Nordström und seinem Team sind Daten von rund 840.000 Geimpften ausgewertet worden. Es gab in dem 9-monatigen Beobachtungszeitraum bis Oktober 2021 ca. 28.000 symptomatische Coronainfektionen. Die Daten wurden mit vorab ausgesuchten ungeimpften Vergleichspersonen aus landesweiten Krankenregistern verglichen. Im Auswertungszeitraum verbreitete sich die Delta-Variante. Bis Ende des zweiten Monats lag der Schutz vor einer symptomatischen Coronainfektion nach der zweiten Coronaimpfung bei 90 Prozent, nach sieben Monaten unter 60 Prozent. Dabei hatten noch etwa 70 Prozent der Frauen und 50 Prozent der Männer einen Schutz vor schweren Verläufen. Bei Personen über 80 bestand kaum noch Schutz, bei ganz jungen Menschen bestand noch ein Schutz von 80 Prozent. Im Vergleich der Impfstoffe untereinander fiel der Schutz vor symptomatischen Covid-Infektionen bei Moderna nach etwa sechs Monaten, bei BioNTech nach etwa fünf Monaten und bei AstraZeneca nach etwa drei Monat unter 60 Prozent ab.
Rasches Boostern im Winter 2021/22, Impfstoffhersteller egal?
Im Dezember 2021 ist die Delta-Variante in Europa und USA dominierend, aber der Impfschutz gerade der älteren Bevölkerung gegen diese Variante benötigt eine sofortige Auffrischung besser vier als sechs Monate nach der zweiten Impfung. Bereits aus den im Sommer vorliegenden israelischen Daten ergibt sich die Erkenntnis, dass bei mit BioNTech Geimpften eine dritte Booster-Impfung nach spätestens 6 Monaten notwendig ist. Nach bisherigen Erkenntnissen scheint dabei auch ein Wechsel des Präparates, z.B. nach primärer Impfung mit BioNTech scheint ein Boost mit Moderna sinnvoll und wirksam zu sein. Friss oder stirb, nur so kann die aktuelle Empfehlung lauten.
Impfstoffverteilung in Deutschland im Dezember 2021, ein Desaster
In Deutschland stehen im Dezember pro Woche über zehn Millionen Impfdosen zur Verfügung, aber für BioNTech / Pfizer ist die Menge begrenzt. In der Woche vom 6.2 bis 13.12 waren es etwa drei Millionen Dosen von BioNTech und ca. acht Millionen von Moderna. Menschen unter 30 Jahren und Schwangere sollten nach RKI-Empfehlungen BioNTech erhalten. Für alle anderen steht dann aufgrund der zu geringen Verfügbarkeit von BioNTech nur Moderna zur Auswahl. Der jetzige Engpass für den BioNTech-Impfstoff ist wohl Folge politischer Fehlanzeigen. Die aus Israel bekannten Daten mit der Notwendigkeit einer dritten Impfung zum Schutz der Bevölkerung wurden in der Planung der Impfdosen für den Winter 2021/22 unzureichend aufgenommen. Gerüchteweise wurden im Herbst 2021 Millionen Chargen von BioNTech-Impfstoffen, die zu verfallen drohten, an andere Länder verschenkt. Moderna hätte zu diesem Zeitpunkt noch keine Genehmigung für solche kostenfreie Abgaben erteilt. Hätte man die Erkenntnisse aus Israel der Bevölkerung offen mitgeteilt hätten sich Millionen vorsichtige Menschen bereits im Spätsommer und Herbst 2021 ihre dritte Impfung abgeholt.
So hat es eine Fehlplanung gegeben. Praxen erhalten im Dezember die bestellten Impfmengen nicht, sie müssen Impftermine verschieben. Menschen sind verunsichert, warum sie jetzt einen anderen Impfstoff erhalten sollen. Und sie erfahren erst jetzt das besonders bei Älteren kaum noch Impfschutz nach einer Impfung im Frühjahr 2021 vorhanden ist. Aus eigenen Erfahrungen nehmen die Patienten aber dann alternativ zu der erwarteten Impfung mit dem Impfstoff von Biontech alternativ den von Moderna gr bietet ja etwas längeren Schutz.
Neue wirksame Medikament gegen das SARS-CoV2-Virus
Es gibt seit mehreren Monaten erfolgversprechende Medikamente gegen SARS-CoV-2 in der Pipeline der Pharmaindustrie und auch bereits zugelassene wirksame Substanzen. Die Bundesregierung hat bereits vor einigen Monaten 200.000 Dosen Antikörper-Medikamente für 400 Millionen Euro geordert. Deren Wirksamkeit gegen schwere Verläufe durch Infektionen mit der Delta-Variante liegt aber mit etwa 70 Prozent unter der des 95-prozentigen Schutz vor schweren Verläufen durch eine Boost mit einem mRNA-Impfstoff.
Die Antikörperprodukte können von Ärzten über die zentrale Beschaffung der Bundesregierung über sogenannte Sternapotheken geordert werden. Die MedBVSV (Medizinischer Bedarf Versorgungssicherstellungsverordnung) regelt das Verfahren. Inzwischen scheint auch die Entwicklung von Virustatika, also Medikamente, die das Virus in seiner Vermehrung hemmen, fortzuschreiten.
SARS-CoV-2, Virostatika und Antikörper wirksam –
ein Überblick im Dezember 2021
Antikörper
Zwei Medikamente, nämlich Ronapreve von Roche und Regikrona von Celltrion aus Südkorea sind seit dem 12.1.2021 in der EU zugelassen. Fragen sie die behandelnden Ärzte im Falle einer SARS-CoV2 Infektion immer nach dieser Möglichkeit.
Ronapreve ist ein von Regeneron Pharmaceuticals künstlich hergestellter Antikörper-Cocktail aus Casirvimab und Imdevimab, welche die Delta-Variante des SARS-CoV-2-Virus neutralisieren können. Außerhalb der USA wird das Präparat bei Hoffmann-La Roche hergestellt und vermarktet. Im Oktober 2021 wurde bei dem damals positiv auf SARS-CoV-2 getesteten Donald Trump eine Einzeldosis von 8 Gramm erfolgreich eingesetzt. Die relative Risikoreduktion für Hospitalisation oder Tod liegt bei frühzeitigem Einsatz bei ca. 71 Prozent. Besonders bei ungeimpften Menschen und bei Menschen mit fehlendem Boost oder unzureichender Impfwirkung besteht eine hohe Wirksamkeit.
Bei Patienten sollte noch kein eigener früher Antikörper (IgM SARS-CoV2 AK) im Blut nachweisbar sein. Es kommt nach einmaliger Infusion zu einer Reduktion der Viruslast um ca. 90 Prozent. Die Infusion sollte innerhalb von sieben Tagen nach Symptombeginn erfolgt sein.
Die angesehene Recovery-Studie, in der in mehreren Armen verschiedene Substanzen untersucht wurden, bestätigte ebenfalls den deutlichen Benefit dieser Therapie. Die bisher dokumentierten eher seltenen Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schüttelfrost und Hautausschlag sowie Hitzeempfinden nach der Infusion sind moderat. Auch zur Postexpositionsprophylaxe, das heißt die Gabe nach Kontakt mit Infizierten, konnte eine Gabe von Ronapreve das Infektionsrisiko auf 1,5% reduzieren, in der Kontrollgruppe infizierten sich 7,8 %. Die Risikoreduktion wird mit 81 Prozent berechnet.
Regkirona vom südkoreanischen Pharmaunternehmen Celltrion mit dem Antikörper Regdanvimab ist seit dem 12.11.2021 in der EU zugelassen. Es wird bei Patienten mit milderen Symptomen einer SARS-CoV2-Infektion eingesetzt. Nur bei drei Prozent der Behandelten kam es zu einer Hospitalisation, gegenüber 11 Prozent in der Kontrollgruppe.
Bamlavinib/Etesevimib: Zumindest bis zum Ende von Haltbarkeiten bis Ende November wurde der Antikörpercocktail Bamlanivib und Etesevimib des US-Pharmaunternehmens Lilly in Deutschland bevorratet und im Rahmen MedBVSV bereitgestellt. In der Phase-III-Studie wurden schwere Symptome auf 0,5 % der behandelten Patienten gesenkt, kein Patient verstarb. In der mit einem Placebo behandelten Gruppe bekamen 1,95 Prozent schwere Symptome, vier Menschen aus dieser Gruppe verstarben. In den USA ist die Substanz für Patienten mit leichten bis mittelschweren SARS-CoV-2-Infektionen seit September 2021 zugelassen, in Europa hat Lilly den Zulassungsantrag zurückgezogen.
Virostatika
Paxlovid ist ein Proteaseninhibitor von Pfizer, der in der Frühphase einer SARS-CoV-2-Infektion eingesetzt werden muss. Somit wird die Reifung und Infektiosität der SARS-CoV-2-Viren unterdrückt. In den im November 2021 veröffentlichten Daten ist Paxlovid zu 89 Prozent wirksam, indem es Hospitalisierung und Tod bei Patienten mit SARS-CoV-2-Infektionen verhindert. In der Studie an 1200 Erwachsenen in den USA wurden Studienteilnehmern, die älter waren oder mindestens ein Risiko wie Diabetes hatten, eine Tablettenkur mit Paxlovid und Ritonavir, einem HIV-Medikament, über fünf Tage verabreicht. Ritonavir bewirkt über eine Induktion des Leberenzymsystems
Cytochrom-P450 der Leber einen längeren Verbleib von Paxlovid im Körper. Die Nebenwirkungen waren moderat und traten in der Kontrollgruppe mit Placebo häufiger auf. In der Verumgruppe mit Medikament wurden 1% hospitalisiert, es gab es keinen Todesfall. In der Placebogruppe wurden 6,7% hospitalisiert, davon verstarben sieben Menschen. Paxlovid setzt mit seiner Wirkung nicht an Erkennungsregionen der Viren an sondern wird durch sein generelles Wirkprinzip gegen SARS-CoV-2 wahrscheinlich auch gegen die aktuellen neuen Mutanten. Vielleicht ist diese Substanz der ersehnte Gamechanger.
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Dieter Mainka
7.12.2021
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